前画面へ戻る
FAX注文用紙
　FAXでの注文の方はこちらの用紙をプリントアウトしてご利用ください。　　　
FAX番号：　058-265-1978　（24時間受付）
大塚衣料（株）　　　担当　速水ルミ　宛
下記商品を注文します
お名前 　　　
フリガナ 　　　
〒郵便番号 　　　
住　所
（お届け先が別の場合は
下の希望欄にご記入ください）		 　　　
電話番号・FAX 　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
E-mail 　　　
商品番号 商品名 カラー サイズ 数量 単価
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
配達時間指定
 □指定なし　□午前中　□１２〜１４時　□１４〜１６時
　□１６〜１８時　□１８〜２０時　□２０〜２１時
代金支払方法 □代金引換　□ジャパンネット銀行振込　□十六銀行振込
　□ぱるる口座振込　□郵便振替
ご意見・ご希望 　　　
FAX確認後こちらから合計金額配送日のご連絡を差し上げます。ご希望のご連絡方法をチエックしてください。 　□電話　　　□FAX　　　□E-mail


ありがとうございました。FAX送信後、暫くお待ち下さい。商品確認の上ご連絡差し上げます。